ずいぶん小さく刈り込まれてしまった我が家の伊予柑の木ですが、花を付けてくれました。さて、どのくらい実がつくことになるかな。
本日ご紹介するのは、「口蓋垂切除の有無が睡眠時無呼吸症候群の術後成績に及ぼす影響に関する研究」と言う論文です。
口蓋垂切除で、睡眠時無呼吸やいびきの低減がどのくらいできるかを評価した研究ということです。
低減の効果は認められるものの、解消というのはほとんどないということが結果ですが、対処療法とはいえそれなりの効果を認めるということになりますね。ただ、藤田保健衛生大学病院では、やたらと切るのではなく、口蓋垂や軟口蓋の役割を理解したうえで、リスクを回避した切除術を行っているところがかなり評価できると思います。いびきが消えるとかを宣伝し、ただ切り取っておしまいのレーザー治療に比べたら、良心的であると思います。

https://fujita-hu.repo.nii.ac.jp/?action=repository_uri&item_id=452&file_id=20&file_no=2

藤田保健衛生大学
大学院 医学研究科
学位論文集　2015

口蓋垂切除の有無が睡眠時無呼吸症候群の
術後成績に及ぼす影響に関する研究

藤田保健衛生大学大学院
医学研究科　耳鼻咽喉科学Ⅱ（指導教授：鈴木賢二）
小　島　卓　朗
第１ 章　諸　　　言
1956 年にBurwellらは長年に渡り常習的ないびきがあり，高度の肥満や昼間の傾眠，睡眠時の閉塞性無呼吸を認め，チアノーゼ，二次性多血症，右心不全，右室肥大，筋攣縮等を引き起こす症候群をPickwick症候群と命名し報告した。
その後，Drachman ら， 高橋らのpolysomnography検査（以下PSG と略す）を用いた研究によって，睡眠呼吸障害の観点から研究がなされてきた。また，1965 年にGastaut らは睡眠時無呼吸症候群を引き起こす病態生理学的機序についてPSG により次の３ 型に分類した。換気停止時に胸郭と腹壁の運動が同時に停止するものを中枢型，換気停止時に胸郭と腹壁の運動が持続するものを閉塞型（obstructive sleep apneasyndrome：以下OSAS と略す），換気停止が中枢型から始まり，閉塞型へ移行するものを混合型とした。
この３ 型のうち，閉塞型（または末梢型ともいう）と混合型は睡眠時に上気道の閉塞あるいは狭窄が生じている病態生理であり，耳鼻咽喉科領域における手術対象症例となる無呼吸とされている。その後，Guilleminaultらは肥満を伴わない患者の中にもPickwick症候群と同様の症状を呈するもの，慢性不眠を呈するものの中にも睡眠呼吸障害を伴うものが存在しており，不眠及び傾眠傾向を主症状とする睡眠呼吸障害患者に対して睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：以下SAS と略す）という疾患概念を提唱した。当初は１ 時間当たりの無呼吸（10 秒以上の口・鼻の気流の停止）の回数（apnea index：AI）が５ 回以上認められる病態と定義されていた。しかし，その後の研究で完全な気流停止（無呼吸）でなくとも換気量がベースラインより50％以上低下し，かつ酸素飽和度（SpO2）が３ ％以上低下した場合には，これを低呼吸（hypopnea）と定義して無呼吸と同等の病的意義があると考え， １ 時間当たりの無呼吸と低呼吸の和を無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index：AHI）と呼びAHI ＞ ５ をSAS と定義した。そして，このAHI（＞ ５ ）に日中の眠気（過眠）などの臨床症状が加わった場合にSAS と診断することになった。
1979 年にSukerman らは，睡眠時無呼吸症候群の臨床症状として睡眠中の１ ）大きないびき， ２ ）眠りの浅さ，３ ）夢中歩行，４ ）夜尿症，５ ）不眠，６ ）悪夢などを挙げている。また，昼間の症状としては１ ）早朝の頭痛，２ ）易疲労性，３ ）傾眠４ ）気分がすぐれない，５ ）根気のなさ，６ ）落ち着きのなさ，７ ）記憶力減弱，８ ）判断の悪さなどを指摘している。
SAS を引き起こす原因は閉塞性（OSAS）と非閉塞性に分類されている（表１ ）。

SAS の有病率はYoung らのWisconsin Sleep Cohortの結果が頻用されてきた。これはWisconsin 州の州職員602 名を対象にしたもので，無呼吸・低呼吸指数（AHI）≧ ５ 回/hr の睡眠呼吸障害があるのは男性の24%，女性の９ % であり，そのうち，SAS の基準を満たし，かつ，日中の傾眠傾向が認められたのは男性が４ %，女性が２ % であったというものである。
OSAS についての研究は本邦においても1988 年に全国レベルの睡眠時呼吸障害研究会が発足して以来，耳鼻咽喉科，神経内科，精神科，循環器内科，呼吸器内科，小児科，歯科口腔外科，麻酔科に至るまで広い領域で研究が行われている。その中で，耳鼻咽喉科領
域では閉塞部位の診断や手術治療の成績の向上など非常に重要な役割を果たしている。1976 年にGuilleminaultらによりSAS が定義されて以降，世界中でSAS に関する研究が報告がされている。本邦でも，成井らは一般人口におけるSAS のほとんどは上気道の閉塞によって生じるOSAS であると報告している。
OSAS は無呼吸に伴って，間歇性低酸素血症，胸腔内圧の陰圧化，覚醒反応を生じさせ，これらが繰り返されることにより，交感神経系活性の亢進，炎症，血管内皮機能低下，インスリン抵抗性などの代謝異常酸化ストレスの亢進などをもたらし，高血圧，糖尿病，虚血性心疾患，心不全，脳卒中などの合併症の発症もしくは増悪に関連する可能性が示されている。
ところで本邦においては，1950 年代からいびきに対する手術的治療が耳鼻咽喉科医により行われてきた。池松は口腔咽頭所見による形態の分類に従い，適応を決めて咽頭腔拡張術を行っていた。その後，Fujitaら（図１ ）は池松の咽頭腔拡張術を応用し，OSASの治療法として口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（uvulopalatopharyngoplasty：以下UPPP と略す）を報告した。このUPPP はOSAS において原因が軟口蓋の器質的な閉塞性病変であれば，睡眠呼吸障害の改善や軽減が期待できるとするものである。

当科ではより侵襲の少ない口蓋垂を切除しない軟口蓋咽頭形成術（palatopharyngoplasty：以下PPP と略す）も症例に応じて行っており，良好な術後成績を得ていた。これまで，PPP とUPPP の術後改善度の比較については報告されていない。今回，PPP とUPPP の術後成績を術後３ か月目のPSG 結果から比較検討し，口蓋垂切除の有無が術後成績に及ぼす影響につき，後ろ向き研究を行ったので報告する。
第２ 章　研究の概要
第１ 節　目　的
PPP とUPPP において術後成績に差があるかどうかについて以下の種々の項目につき比較検討し，口蓋垂切除の有用性についての検討を目的とした。

第２ 節　対象と方法、第３ 節　検討項目、第４ 節　マッチング

割愛：ＵＲＬより原文を参照願います。

第５ 節　結　　果
過去のPSG データを収集し，マッチングさせたPPP 群とUPPP 群それぞれ10 症例でAHI，L-SpO2，％SPT で改善率を計算した。計算した改善率をPPP群とUPPP 群のそれぞれでstudent t 検定したところ有意差はなかった（表５ ）。しかし，軟口蓋長が35㎜以上のマッチングさせた症例で同様に改善率を計算し，student t 検定したところ，L-SpO2 から算出されたP 値が0.62，％SPT から算出されたP 値が0.56 であった。しかし，AHI ではP 値が0.005 をもってUPPP 群で髙い改善率が認められた（表６ ）。

また，マッチングを行った症例で軟口蓋長が35㎜以上の術前症例の扁桃肥大の内訳はtonsil size 2 はPPP とUPPP は共に４ 症例，tonsil size 3 は共に２ 症例，tonsil size 4 は共に１ 症例であり，扁桃肥大の程度は同じであった（表７ ）。

第３ 章　考　　　察
第１ 節　口蓋垂
本研究では，PPP とUPPP につき，手術前後のデータを過去のカルテから詳細に調べることにより，口蓋垂切除の効果を検討した。

第１ 項　口蓋垂といびき
解剖学的には口蓋垂は中咽頭の上壁に属している。軟口蓋の一部であり，いびきの原因とされてきた。いびきを主訴とする患者では口蓋垂が肥大していたり，浮腫状に腫脹していたり，内出血していたりする症例が認められている。いびき患者の中咽頭を睡眠中に喉頭ファイバーで観察すると口蓋垂が激しく震え，いびきを発生させていることが観察される。よって，いびき患者の多くにみられる口蓋垂の肥大，腫脹や内出血はいびきの際に生じていると考えられる。すなわち，口蓋垂の過度の振動が原因となり，口蓋垂の肥大が睡眠障害といびきをさらに増悪するという悪循環が考えられている。

第２ 項　口蓋垂の役割
口蓋垂は咀嚼・嚥下機能に働いている。嚥下運動の食塊移動からは口腔相，咽頭相，食道相の３ 相に分けられ，口蓋垂は口腔相（随意期）と咽頭相（ １ 次不随意期）に関わっている。
口蓋垂は咀嚼・嚥下のパイロットの役割がある。また，口蓋垂の咀嚼・嚥下機能の他，味覚や喉の自然な感覚さらには音声の響きなどとも密接に関係している。
口蓋垂を全て切除すると，嚥下時に口腔内の食塊が口腔内から鼻腔へ送り込まれてしまう鼻咽腔逆流を引き起こす可能性がある。咽頭違和感，魚骨などの異物が容易に吐き出せなくなるばかりか熱いものを舌の感覚では大丈夫と思っても下咽頭・喉頭はその熱さに耐えられず熱傷の原因となる可能性や自分の声の響きが変化するなどの合併症が現れる可能性がある。そのため，当科では口蓋垂切除は３ 分の１ に留めている。
また，口蓋垂は鼻からの気流や口腔からの食塊を正常な流れに送り込む「仕分け」のような働きを持っていると考えると，短い症例は切除しない場合もあると考える。不要な口蓋垂切除は避けることも重要である。

第２ 節　軟口蓋
第１ 項　軟口蓋とは
鼻腔と口蓋の隔壁の一部である。軟口蓋は硬口蓋の後方に続き，可動性で後端は遊離縁となり，口蓋帆といい，中央に舌状の口蓋垂がある。軟口蓋は臨床上では中咽頭に属する。

第２ 項　軟口蓋の役割
食塊を咽頭に送り込む時に上咽頭や鼻腔を閉鎖している。口を開けて舌の腹を軟口蓋にあてて一気に呼気をし，嚥下を助けている。味覚を感じる器官の一つでもある。

第３ 項　軟口蓋形成の合併症
口蓋垂切除と同様に，嚥下時に口腔内の食塊が口腔内から鼻腔へ送り込まれてしまう鼻咽腔逆流を引き起こす可能性がある。軟口蓋は構音機能の役割も果たしており，軟口蓋部の欠損あるいは瘢痕収縮による鼻咽腔閉鎖機能不全を来すと，開放性鼻声がみられることがある。

第３ 節　UPPP
UPPP とは耳鼻咽喉科で一般に行われている術式である。OSAS のCPAP 使用患者の中にもUPPP でCPAP が不要になる症例も認められている。当科で行っているUPPP は両口蓋扁桃を摘出し，前口蓋弓の余剰粘膜（前口蓋弓の曲がりの部分を長辺とした直角三角形の部分）を電気メスで切除後に前口蓋弓と後口蓋弓を3-0 バイクリル吸収性縫合糸で10 針（片側で５ 針）縫合し，口蓋垂の先端から３ 分の１ を切除後に吸収性縫合糸で口蓋垂を２ 針縫合し，口蓋垂を前方へ引き上げ口峡を広げている（図７ ）。UPPP の術式においてより良い効果を得るには，上咽頭から中咽頭に抜ける軟口蓋後部の狭窄部位をいかに拡大するかにかかっている。

口蓋垂切除により生じる合併症を考慮すると，中田は口蓋垂切除を1/3 から1/2 に留めた方が良いと報告している。また，軟口蓋の筋層には切り込まないことや前後口蓋弓の縫合部分が無理に緊張し，縫合が不完全となり術後に縫合が離開する原因となるので上側方の前後口蓋弓の縫合部分は，一度，針糸をかけてみてどの部分を引っ張れば側上方が開大するかを術中に確認すると良いと報告をしている。
千葉30はOSAS に対するUPPP の絶対的適応は以下の①から⑦であると述べている。すなわち，① PSGで判定された純粋な閉塞性無呼吸が認められること，②扁桃肥大合併（tonsil size 3 以上）が認められること，③非肥満（BMI ＜ 25）であること，④非重症（AHI＜ 50）であること，⑤若年（45 歳未満）であること，⑥非小顎症（facial axis ＞ 86）であること，⑦重篤な全身合併症がないことである。さらに，相対的適応は①，②であり，③から⑦はどれか，あるいは複数が満たされない場合，それぞれに対処する。③でない場合は目標を定めダイエットを開始する。必要であれば，栄養指導を行い，目標に到達できずに効果が不充分であれば，改善率が落ちることを説明し，可能であれば術後も継続する。④については，UPPP での術後効果の期待値は，AHI の80％減少が最大と考えており，AHI が50 回/hr を超える場合はAHI が10 回/hr 以上が残存する可能性があり，OA や体位治療あるいはCPAP の追加治療の必要性を説明する。⑤，⑦についてはリスクを検討し，適応を決定すると良いとしている。
当科ではUPPP の適応があると判断した患者で，手術を希望した場合にはその危険性，手術の効果について十分な説明を行った後，手術を施行している。
PPP かUPPP かの選択はこれまで術者に委ねられており，今回，至適口蓋垂切除に関する何らかの指針を示すことが可能かどうかの判断を得るため本研究を施行した。
当教室において，術者を固定し，2012 年に施行したUPPP 症例である１ 年間の成績を表８ に示す。また，軟口蓋低位が強い場合も手術適応としては難しいこともあげられる。年齢も大きな手術適応の要因と考えられる。また，中田はLi ら（図８ ）のようにUPPPで軟口蓋の側方を切り上げるような侵襲は加えていないと報告している。軟口蓋への侵襲が大きい程，術後の拘縮の原因となることが考えられる。

UPPP の術後経過に関しては，1988 年にHe らが無呼吸指数apnea index（AI）が20 以上の中等症以上でUPPP を施行されたOSAS 症例の５ 年生存率が80％台であり，無治療となんら変わりがないと報告している（図９ ）。しかし，西村らのUPPP 術後10 年生存率は98％である（図10）。

鈴木は閉塞部位が口蓋扁桃型であれば96％，軟口蓋型では75％のそれぞれの有効率であり，正しく手術症例を選べば術後成績は良好であると報告している。ほぼ治癒まで改善させ得た症例が29％，CPAPを離脱させ得た症例（OA など他の治療に変えている）が24％（ほぼ治癒を合わせると53％）である。当科におけるUPPP 前後の咽頭所見を図11に示す。

OSAS に対するUPPP の成功率はメタアナリシスでSher らは40％が有効と報告しているが，Elshaugらは55％が有効と報告している。睡眠時無呼吸症候群のある患者で軟口蓋長が35㎜以下の症例はUPPPまでは必要なく，tonsillectomy のみでも充分に効果的であったとの報告もある。本研究ではMiyazaki らのセファロメトリーで測定した軟口蓋長に関して35㎜という指標を用いた。
さらに， 近年の欧米の論文ではUPPP の方が，CPAP 治療と比べて，長期予後が良いとの論文が多く報告されている（図12）。我が国においてもUPPPの方がCPAP より，長期予後が良いと報告している論文が多い。
口腔・咽頭内での手術という限界はあるものの，患者の満足度は高く，耳鼻咽喉科医として手術適応と判断したなら積極的に推し進めていくべき治療と考える。
UPPP は適切な症例を選ばなければ手術を行うと様々なリスクを引き起こすと考えられる。最も危険な合併症は術後の窒息である。肥満体型で下顎が後退しているOSAS 患者，巨舌，口腔内の奥行が長い症例，炎症が強い症例，出血傾向がある症例などは危険因子になりうる。肥満は手術への合併症のリスクをあげるだけでなく，術後の改善率を下げる大きな要因としてクローズアップされている。また，50 歳以上では術後疼痛が遷延し，術後創部の治癒も遅いと思われる。

一方，UPPP の変法として，口蓋垂をなるべく保存し，軟口蓋を大きく切除する術式であるHan’s UPPP（あるいはrevised UPPP with uvula preservation と呼ばれている）がある。1998 年９ 月から2001 年５ 月までの間に68 症例（男性61 名，女性７ 名年齢：29 歳〜56 歳）で研究されており，CO2 レーザーで軟口蓋を図13 の様に前口蓋弓の粘膜表面から脂肪組織までをV の字型に切除し，口蓋垂は両サイドを切除した後，切除した粘膜の前後を連続縫合している。この術式では無呼吸が20 回/hr 以下，あるいはAHI が50％以上改善しているのを有効であったとすると69.12％の症例でHan’s UPPP が有効であり，嚥下障害などの合併症が少なかったと報告している。OSAS やいびき症の治療前後のいびき音の比較として板坂らやWeingartenはUPPP を行った症例について検討しており，術後のいびきの回数および強さは小さくなり，術前と比較していびきの基本周波数は有意に高くなったと報告している。当科でのUPPP の口蓋垂切除効果は軟口蓋長が35㎜以上に限れば，AHI のみでPPP 施行後よりUPPP 施行後の方が有意に改善していた。

口蓋垂切除の合併症に関しては，Abu らはUPPPやlaser assisted uvulopalato plasty（LAUP：今は推奨されていない）を施行した患者で，声の質や構音機能には影響がなかったと報告している。しかし，口蓋垂が大きく切除され，軟口蓋に拘縮を引き起こすと，構音障害を生じる可能性があると考えられる。
Kim らはOSAS に対するUPPP 施行後すぐの合併症が生じるのは，術前のOSAS の重症度や閉塞部位と関連があると報告している。Xiong らはOSAS に対するUPPP の術後効果の重要な予測因子としてOSAS の重症度と高血糖や高脂血症，Friedmanstage を挙げている。よって，PPP やUPPP を施行する症例はOSAS の重症度と高血糖や高脂血症，Friedmanstage によっても手術適応を考慮しなければならない。
Yang らはUPPP のみ施行した20 症例とUPPP 術後にOA を装用していた20 症例で術後PSG を施行し， ２ 群間で比較検討したところ，UPPP とOA を装用した群が有意に術後AHI の低下がみられたと報告している。UPPP 術後にOA を勧めるかは患者のOAに対するコンプライアンスを考慮する必要があると思われる。
Omur らは重症OSAS にはUPPP と同時に最小限の侵襲で舌根扁桃切除術を加えると術後効果が高いと報告している。しかし，舌根扁桃切除術は患者に長く味覚異常と違和感を与える可能性があるため，術前診断で効果が高いと予想される症例に対してのみ施行するべきであると考えられる。

第４ 節　PPP
割愛：ＵＲＬより原文を参照願います。

第４ 章　結　　　語
本研究では口蓋垂切除がOSAS で効果的かどうかに焦点をおいた。
対象期間内の収集した全症例のうちPPP あるいはUPPP の単独施行症例で年齢，BMI，AHI，％SPTという項目をマッチングさせたところ，PPP 群が10症例でUPPP 群が10 症例であった。PPP 群とUPPP群という２ 群間において，それぞれの症例で改善率を計算しstudent t 検定を行った。その結果ではAHI，L-SpO2，％SPT において有意差はなかった。しかし，軟口蓋長が35㎜以上の症例では有意差が認められた。35㎜以上の症例ではマッチングにより得られたPPP 群は７ 症例でUPPP 群は７ 症例であった。PPP群とUPPP 群という２ 群間において，それぞれの症例で同様に比較検討したところ，L-SpO2，％SPT において有意差はなかったが，AHI においてのみ有意差が認められた。
よって，軟口蓋長が35㎜以上の場合，OSAS では口蓋垂の1/3 を切除するUPPP を施行することの有効性が初めて客観的に証明され，OSAS の外科治療において手術選択の明確な基準の一つを提供することとなり，臨床において有用な指標となりうるOSAS の外科治療の術式選択の指針を示すことが出来た。

謝　　　辞
文　　　献

割愛：ＵＲＬより原文を参照願います。

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